治疗转归:
治愈:经补充铁剂及治疗原发病后,患者面色逐渐红润,头晕、乏力症状消失,活动耐力恢复正常,复查血常规示血红蛋白恢复至正常范围,血清铁、铁蛋白等指标正常。
好转:治疗后患者头晕、乏力症状有所减轻,面色较前好转,复查血常规血红蛋白较治疗前升高,但仍未达到正常范围,血清铁、铁蛋白等指标较前改善。
未愈:经过治疗,患者贫血症状无明显改善,头晕、乏力仍较明显,复查血常规血红蛋白无明显上升,血清铁、铁蛋白等指标无明显变化。
②急性白血病
症状描述:
患者[起病时间]无明显诱因出现发热,体温波动在[具体体温范围],呈[热型描述,如不规则热等],伴面色苍白、乏力,进行性加重,皮肤出现散在出血点、瘀斑,以双下肢为主,[有无]鼻出血、牙龈出血,[有无]口腔血疱,[有无]胸骨压痛,肝脾及浅表淋巴结[有无肿大,若有,描述肿大程度]。
治疗转归:
缓解:经过化疗后,患者体温恢复正常,贫血、出血症状明显改善,皮肤出血点、瘀斑消失,复查血常规白细胞、红细胞、血小板逐渐恢复正常,骨髓穿刺检查提示原始及幼稚细胞比例降至正常范围(完全缓解标准描述)。
未缓解:化疗后患者仍有发热,贫血、出血症状无明显好转,复查血常规三系细胞仍明显减少,骨髓穿刺检查原始及幼稚细胞比例仍高于正常(未缓解标准描述),病情进展,可能出现感染、出血等严重并发症。
8.妇产科疾病
①异位妊娠:
症状描述:
患者平素月经规律,[末次月经时间],停经[X]天,[起病时间]无明显诱因出现下腹部隐痛,呈持续性,程度较轻,可忍受,未予重视。[加重时间]腹痛突然加剧,呈撕裂样,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,量约[X]ml。自感肛门坠胀,阴道少量流血,色暗红,无血块,[有无]晕厥及休克表现(如头晕、乏力、心慌、出冷汗、血压下降等,若有需描述具体数值)。
治疗转归:
治愈:经手术治疗(如输卵管切除术或保守性手术)或药物保守治疗(如甲氨蝶呤)后,患者腹痛症状消失,阴道流血逐渐停止,复查血β-hCG逐渐下降至正常范围,超声检查提示异位妊娠包块缩小或消失。
好转:治疗后患者腹痛明显减轻,阴道流血减少,血β-hCG较治疗前下降,但尚未降至正常,超声显示异位妊娠包块较前缩小,但仍存在。
未愈:治疗过程中患者腹痛仍较剧烈,阴道流血量增多,血β-hCG下降不明显或升高,超声提示异位妊娠包块无缩小甚至增大,可能需要更改治疗方案或进一步手术。
②妊娠期高血压疾病
症状描述:
患者[孕周]产检时发现血压升高,血压最高达[X]mmHg,伴或不伴有下肢水肿,水肿自脚踝部开始,逐渐向上蔓延,呈凹陷性,[有无]头痛、头晕、视物模糊等自觉症状,[有无]上腹部不适、恶心、呕吐等消化系统症状,[有无]蛋白尿,24小时尿蛋白定量[X]g。
治疗转归
好转:经休息、镇静、降压等治疗后,患者血压控制在[具体血压范围],水肿减轻,头痛、头晕等症状缓解,复查24小时尿蛋白定量较前减少,母婴情况稳定,可继续维持妊娠至合适孕周。
未愈:治疗后患者血压控制不佳,仍高于正常范围,水肿加重,出现头痛、眼花等症状加重,甚至出现抽搐(子痫发作,描述发作时间、症状及持续时间),24小时尿蛋白定量持续增加,严重影响母婴安全,可能需提前终止妊娠。
9.儿科疾病
①小儿肺炎
症状描述:
患儿[起病时间]无明显诱因出现发热,体温最高达[X]℃,呈[热型,如稽留热、弛张热等],伴咳嗽,为阵发性咳嗽,较剧烈,有痰,痰液黏稠不易咳出,[有无]气促,呼吸频率[X]次/分,可见鼻翼扇动及三凹征,口唇[有无发绀],精神状态[好、一般或萎靡描述],食欲[正常、减退或拒食描述]。
治疗转归:
治愈:经抗感染、止咳化痰、雾化吸入等治疗后,患儿体温恢复正常,咳嗽明显减轻,无气促、发绀,精神状态及食欲良好,肺部听诊啰音消失,复查血常规及胸部影像学检查恢复正常。
好转:治疗后患儿体温降至正常,咳嗽次数减少,痰液变稀易咳出,气促缓解,精神状态及食欲较前改善,肺部听诊啰音较前减少,复查胸部影像学炎症较前吸收。
未愈:经治疗后患儿仍有发热,咳嗽、气促症状无明显改善,精神萎靡,食欲差,肺部听诊啰音无明显减少,复查血常规及胸部影像学提示炎症无好转迹象。
②小儿腹泻病
症状描述:
患儿[起病时间]开始出现腹泻,大便次数增多,每日[X]次,为黄色稀水样便或蛋花汤样便,无脓血及黏液,量较多,每次量约[X]ml,伴呕吐,每日[X]次,呕吐物为胃内容物,非喷射性,[有无]发热,体温最高达[X]℃,[有无]口渴、尿少等脱水表现(若有需描述脱水程度,如轻度、中度或重度脱水及相应症状体征)。
治疗转归:
治愈:经调整饮食、补液、纠正电解质紊乱、止泻等治疗后,患儿腹泻次数明显减少,每日大便[X]次,呈糊状,无呕吐,体温恢复正常,脱水症状纠正,精神状态良好,食欲恢复正常。
好转:治疗后患儿腹泻次数减少,大便性状有所改善,由稀水样便转为糊状便,呕吐停止,体温正常,脱水症状较前减轻,但仍需继续观察及治疗。
未愈:经过治疗,患儿腹泻、呕吐症状无明显缓解,仍有发热,脱水症状加重,出现精神萎靡、皮肤弹性差、眼窝凹陷等,需进一步调整治疗方案。
10.外科疾病
①急性阑尾炎
症状描述:
患者[起病时间]无明显诱因出现上腹部或脐周疼痛,呈阵发性,程度较轻,未予特殊处理。[转移时间]疼痛逐渐转移并固定于右下腹,呈持续性胀痛,程度加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,量[X]ml,[有无]发热,体温最高达[X]℃,无畏寒、寒战,[有无]腹泻,大便[性状及次数描述]。
治疗转归:
治愈:经手术切除阑尾(或保守抗感染治疗后病情缓解)后,患者腹痛症状完全消失,无恶心、呕吐,体温恢复正常,切口愈合良好(或腹部体征正常),复查血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。
好转:治疗后患者腹痛较前明显减轻,无发热,恶心、呕吐症状缓解,切口无红肿、渗液(保守治疗者腹部压痛减轻),复查血常规白细胞及中性粒细胞较前下降,但仍未完全恢复正常。
未愈:经治疗后患者腹痛无缓解或加重,伴有高热、寒战,出现腹膜炎体征(如腹肌紧张、压痛、反跳痛加重等),血常规白细胞及中性粒细胞持续升高,可能出现阑尾穿孔、脓肿形成等并发症,需进一步处理。
②下肢骨折
症状描述:
患者[受伤时间]因[具体外伤原因,如车祸、高处坠落等]致[具体下肢部位]受伤,伤后即感受伤部位剧烈疼痛,活动受限,局部迅速肿胀,可见畸形,有骨擦音或骨擦感(若有),皮肤[有无破损,若有描述伤口情况]。
治疗转归:
治愈:经手术切开复位内固定(或手法复位外固定)及康复治疗后,患者骨折部位疼痛消失,肢体肿胀消退,骨折愈合良好(通过X线等影像学检查证实骨折线模糊或消失),肢体功能基本恢复正常,可正常行走及负重。
好转:治疗后患者骨折部位疼痛明显减轻,肿胀较前消退,X线显示骨折有愈合趋势(如骨痂形成等),但仍未完全愈合,肢体功能部分恢复,可在辅助下进行一定活动。
未愈:治疗过程中患者骨折部位仍有疼痛,肿胀消退不明显,X线提示骨折愈合延迟或不愈合(描述具体影像学表现),肢体功能恢复不佳,可能需要调整治疗方案,如再次手术等。
来源:我是病案人返回搜狐,查看更多